Inzicht in kwaliteit

Sinds 2024 bespreken de klantgroepmanagers Verblijf samen met de betrokken adviseur Beleid & Kwaliteit, HR en Control elk kwartaal de Rapportage Kwaliteit en Veiligheid. Hierin worden aan hand van de belangrijkste indicatoren voor kwaliteit en veiligheid besproken wat goed gaat en wat beter kan. Deze rapportage wordt vervolgens in het overleg met managers van het primaire proces en ondersteunende diensten besproken, waarin vervolgacties benoemd worden. Het verslag daarvan is onderdeel van de Bartiméus-brede rapportage en deze worden gedeeld met de Centrale Cliëntenraad en de Raad van Toezicht. Ook op teamniveau worden de onderwerpen uit de Rapportage Kwaliteit en Veiligheid verspreid over het jaar besproken.

Het gesprek wordt gevoerd aan de hand van informatie uit het cliënttevredenheidsonderzoek, incidenten- en calamiteitenmeldingen en onderzoeken, klachten en meldcode en interne- en externe audits. De frequentie verschilt per onderwerp, zo worden cliënttevredenheid (zie hoofdstuk 3), klachten en meldcode jaarlijks besproken en incidentmeldingen elk kwartaal.

De inhoud en frequentie van de Rapportage Kwaliteit & Veiligheid wordt in 2026 geëvalueerd en verbeterd. Hierbij zal meer aandacht besteed worden aan het gezamenlijk betekenis geven aan de informatie, om intern leren te verbeteren op organisatie, klantgroep en teamniveau.

Om te kunnen leren van wat niet goed gaat en mogelijk schade tot gevolg heeft, melden medewerkers incidenten en calamiteiten via TriasWeb. Bij een incident dat nadelige gevolgen heeft voor de cliënt, maken medewerkers ook een melding in het cliëntdossier. Zeer ernstige meldingen (calamiteiten) worden direct bij de leidinggevende gedaan. Hij of zij beoordeelt samen met de manager, Raad van Bestuur en de beleidsadviseur veiligheid of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, als de melding cliënt gerelateerd is) of het ministerie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (als het alleen over een medewerker gaat) moet worden geïnformeerd.

Na een melding krijgt de betrokken leidinggevende hierover bericht. De leidinggevende zorgt voor de verdere opvolging. Wanneer meerdere meldingen zijn gedaan over eenzelfde onderwerp, of wanneer ernstige(r) meldingen worden gedaan, kan een intern onderzoek gedaan worden. Hierin staat leren van wat gebeurd is centraal. Medewerkers met een opleiding tot intern veiligheidsonderzoeker van onder andere de afdeling Beleid & Kwaliteit voeren deze onderzoeken uit en geven advies over vervolgacties. Zij rapporteren aan de teamleider en klantgroepmanager. Wanneer sprake is van een (mogelijke) calamiteit en het wordt gemeld bij de IGJ volgt ook een onderzoek. In die gevallen wordt een extern voorzitter bij de onderzoekscommissie betrokken. Het verslag delen we dan met de Inspectie.

Sinds februari 2025 is een koppeling tussen TriasWeb en het cliëntdossier (ONS) gerealiseerd waardoor een melding op cliëntniveau eenvoudiger kan worden gemaakt. Ook zijn de categorieën aangepast. Daarmee willen we het maken van meldingen makkelijker en inzichtelijker maken.

Hieronder staat een overzicht van het aantal meldingen per klantgroep in 2023 en in 2025. Deze zijn opgesplitst naar soort meldingen en geordend van meest voorkomend naar minder voorkomend.

We zien een toename in het totaal aantal meldingen tussen 2023 en 2025. Van 2819 meldingen naar 4187 meldingen. Dit wil niet per definitie zeggen dat er meer incidenten plaatsvinden maar wel dat er meer wordt gemeld. We hebben de laatste jaren veel ingezet op het maken van meldingen. Er kan dus ook een toename in meldingsbereidheid zijn.

De meest voorkomende meldingen blijven ‘grensoverschrijdend gedrag’, ‘frequent terugkerende meldingen grensoverschrijdend gedrag’, ‘medicatie’ en ‘vallen en mobiliteit’. Veel meldingen worden ook geregistreerd onder de soort ‘anders’.

De laatste jaren zijn een aantal verbeteringen doorgevoerd in het proces van de incident- en calamiteitenmeldingen. Zo lezen betrokken inhoudelijk deskundigen al vroeg in het proces mee (bijvoorbeeld bij vallen, slik- en eetproblemen, expertisepunt meldcode en datalekken). Hierdoor kan eerder ondersteuning geboden daar waar nodig.  In 2025 is zoals aangegeven ook aandacht besteed aan het aanpassen van de ‘systeemkant’ in TriasWeb. Komend jaar gaan we verder met inhoudelijke verbeteringen in gang zetten, zoals duidelijke afspraken maken over wat we registreren, waarom we dat doen en wat we verwachten van de afhandeling en opvolging.

In 2025 zijn er, net als in 2024, geen calamiteiten geweest die meldingswaardig zijn voor de IGJ. In 2023 is één calamiteit gemeld bij de IGJ.

In 2025 zijn naar aanleiding van gemelde incidenten 9 interne onderzoeken uitgevoerd. Hierbij zijn een aantal incidenten rondom fietsongevallen gezamenlijk onderzocht. Daarnaast waren er drie onderzoeken over het niet naar bed brengen van bewoners. De leerpunten uit deze onderzoeken zijn gedeeld in het teamleidersoverleg VMB.

Klachten worden binnen Bartiméus gezien als kans om te leren en te verbeteren. Inzet van het klachtenbeleid is herstel van het vertrouwen bij onder andere degene die de klacht inbrengt. Klachten worden bij voorkeur in de lijn opgelost. Lukt dit niet, dan kan ervoor gekozen worden een klacht in te dienen bij de klachtenfunctionaris, die door bemiddeling probeert de onvrede weg te nemen (informele behandeling). De klager kan ook een schriftelijke klacht indienen bij de raad van bestuur en om een oordeel vragen (formele behandeling).

Tabel/cijfers uit jaarverslag 2025 klachtenfunctionaris:

De aard van de klachten was in 2025 divers en vergelijkbaar met voorgaande jaren. Het grootste deel (45%) van de klachten gaat over (gebrek aan) communicatie, gevolgd door klachten over hoe dingen georganiseerd zijn (35%). Hierbij valt te denken aan klachten over bijvoorbeeld dieetvoeding waar onvoldoende rekening mee gehouden wordt, of wandelmomenten met cliënten die niet door kunnen gaan door de krappe personeelsbezetting. Ongeveer 10% van de klachten heeft betrekking op bejegening. Dit zijn vooral klachten van medewerkers. Hierbij valt te denken aan de manier waarop klager aangesproken wordt door een collega.

Bij iedere klacht heeft de Klachtenfunctionaris het voorstel gedaan om te bemiddelen tussen de cliënten en/ of diens vertegenwoordiger en degene over wie de klacht gaat. In het grootste deel van de klachten (41%) is bemiddeld tussen klager en aangeklaagde of diens leidinggevenden. Slechts in één geval is dit in een fysiek gesprek gedaan. In 38% van de klachten is advies en informatie gegeven over hoe de klager de klacht het beste zelf op kon pakken. Tenslotte werd 17% van de klachten opgelost door het aanhoren van de beleving van de klager. Bij het geven van advies en informatie is vaak gebleken dat een luisterend oor en begrip voor de situatie genoeg voldoening kan geven om de klacht niet verder te vervolgen.

De doorlooptijd van de klachten varieert van 1 tot 13 weken, op enkele uitzonderingen na. De registratie gebeurt op basis van wat klager zelf aangeeft. Klachten en meldingen worden niet geteld op basis van gegrondheid.

Bartiméus heeft een Expertisepunt Meldcode, met aandachtfunctionarissen die helpen bij wat te doen of te laten bij signalen van huiselijk geweld, kindermishandeling, vermoedens van seksueel grensoverschrijdend gedrag, uitbuiting of uitputting. Per klantgroep is er één aandachtsfunctionaris die helpt om de juiste stappen zo laagdrempelig en praktisch mogelijk te laten verlopen. De melding wordt besproken in een multidisciplinair casusteam, waarbij in ieder geval teamleider, gedragsdeskundige en een aandachtsfunctionaris betrokken zijn. Als de melding betrekking heeft op een medewerker wordt ook HR betrokken.

Bij zowel VMB als Volwassenen is een jaarlijkse stijging in het aantal meldingen. De behandeling van de meldingen blijkt ook intensief te zijn. Daarom is een extra aandachtsfunctionaris aangenomen. Daarnaast spelen (met name bij VMB) soms meerdere complexe casussen bij dezelfde gedragsdeskundige. Daardoor krijgt soms niet iedere melding even veel aandacht. 

Uit de meldingen komen een aantal aandachtspunten naar voren:

• Er komen al jaren geen meldingen vanuit Senioren. Dit ligt niet in lijn met de verwachting.
• Er worden veel meldingen gedaan over blauwe plekken. Het is onvoldoende duidelijk wat hiervan de reden is. Dit vraagt verder onderzoek.

Het huidige cliëntdossier leent zich niet voor het bijhouden van aantekeningen tijdens de behandeling van de melding die (tijdelijk) afgeschermd moeten worden. Per klantgroep moeten hier aparte tijdelijke oplossingen gezocht worden.

In 2025 is één interne audit uitgevoerd bij Volwassenen & Senioren. In 2025 zijn verder geen interne audits bij Verblijf gedaan. De huidige opzet van de interne audits sloot onvoldoende aan bij de wensen van de organisatie, waardoor planning en uitvoering steeds stagneerden.

Naar aanleiding hiervan is met het management nagedacht over de manier waarop we gestructureerd aandacht geven aan intern leren. In 2026 wordt de werkwijze voor interne audits geëvalueerd waarbij ook de samenhang met de rapportage Kwaliteit en Veiligheid opnieuw wordt bezien. Uitgangspunt is een aanpak die realistisch is in relatie tot beschikbare capaciteit en die daadwerkelijk bijdraagt aan de lerende ambities van de organisatie.

De externe audit (CIIO) liet in 2025 een positief beeld zien voor Verblijf. Medewerkers bij Verblijf tonen goede bewustwording rondom de Wet zorg en dwang (Wzd) en er is een zichtbare verschuiving naar doelgerichte rapportage in ONS, waarbij eigen regie van cliënten centraal staat. Er zijn geen aandachtspunten of verbeterpunten geformuleerd vanuit de externe audit.